CERERE-TIPde evaluare complexă în vederea încadrării în grad de handicap

    Nr. .................../.................

    Doamnă/Domnule Director,     Subsemnatul(a) ...................................., domiciliat(ă) în .........................., str. .................................... nr. ...., bl. ...., sc. ....., et. ........., ap. ........., sectorul/judeţul .........................., telefonul .............., actul de identitate ........ seria ............ nr. ...................., CNP ...................................., solicit evaluarea în cadrul serviciului de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap, în vederea încadrării într-un grad de handicap.           Data                                                       Semnatura.................                                          ..................... 

    Anexez la prezenta cerere următoarele documente:    - copie de pe documentele de identitate;    - documente medicale: -> referat stare prezentă, de la medicul specialist;    - > scrisoare medicală - tip, de la medicul de familie;    - anchetă socială de la serviciul social al primăriei de domiciliu.

    Doamnei/Domnului Director al DGASPC al Judeţului/Sectorului ...............