POTENŢIALE EVOCATE

Potenţialele evocate reprezintă răspunsul măduvei şi al creierului la stimularea unor căi aferente specifice şi constituie o metodă de apreciere a funcţionalităţii sistemului nervos central.(SNC)

Teoretic, orice stimul suficient pentru a provoca o depolarizare a unui nerv periferic, senzorial sau mixt, poate fi utilizat pentru a evoca potenţiale neuroelectrice în SNC.

În practica medicală curentă se folosesc:

• potenţiale vizuale(VEV);
• potenţiale auditive (AEP);
• potenţiale somatosenzoriale.(SEP)

Potenţiale evocate vizuale(VEP)

Potenţialele evocate ale sistemului vizual constituie răspunsurile retinei şi ale căilor optice la stimulări luminoase: răspunsul global al retinei (electroretinogramă-ERG) şi al scoarţei occipitale(VEP) la aplicarea de stimuli vizuali .

VEP reprezintă un răspuns al ariilor corticale şi subcorticale vizuale , care măsoară integritatea căilor vizuale, inclusiv corneea, retina, nervul optic, tracturile optice, corpii geniculaţi laterali, radiaţiile optice şi cortexul occipital.

Stimularea vizuală se face cu flash pattern-reversal sau googles (ochelari cu LED).

Stimularea se poate face separat, succesiv, pentru fiecare ochi, pe întregul câmp vizual ( full-field) jumătăţi de câmp (hemifield nazal, temporal) şi chiar sferturi de câmp de retină ori simultan la ambii ochi.

VEP are valoare maximă în detecţia anomaliilor căilor vizuale prechiasmatice:

1) demielinizări ale nervului optic la pacienţii cu scleroză multiplă.Pacienţii cu  nevrită optică clinic manifestă prezintă anomalii ale VEP în proporţie de 90%.Un procent de 50% din pacienţii cu SM prezintă modificări ale VEP, chiar în absenţa semnelor clinice de nevrită optică.

Anomaliile VEP la pacienţii cu mielopatii, ridică nivelul  de probabilitate al diagnosticului de SM.În mielitele acute transverse,VEP este de obicei normal.Incidenţa anomaliilor creşte în mielitele cronice progresive dela 35% la 76%.

2) compresiuni tumorale ale nervului optic;

3) neuropatia optică ischemică;

4) leziuni chaismatice(tumori pituitare, craniofaringioame, tumori selare), care comprimă chiasma optică.

Potenţiale evocate auditive(AEP)

Sunt obţinute prin stimularea monoauriculară, în urma căreia apar o serie de potenţiale ce reprezintă activitarea secvenţială a diferitelor structuri ale căii auditive între nervul acustic(unda I) şi coliculul  inferior din mezencefal (unda V).

Se evaluează:prezenţa sau absenţa undelor, morfologia răspunsurilor, latenţa componentelor şi măsurarea intervalelor şi a amplitudinilor.

Aplicaţii clinice

1) Tumorile de unghi ponto-cerebelos:

• neurinoamele de acustic,(inclusiv cele intrameatale).Prelungirea intervalului I-III este cea mai sugestivă măsurătoare cu foarte puţine rezultate fals-negative.
• meningioamele de fosă posterioară

2) Tumori intrinseci de trunchi cerebral( glioame infiltrative)

3) Scleroza multiplă..

Rata anomaliilor la SM definită este între 60 şi 70% , la SM probabilă de 40% şi 30% la pacienţii cu SM posibilă. Între 20 şi 50% din pacienţii cu SM, fără o suferinţă clinică de trunchiului cerebral, prezintă anomalii ale AEP.

4) Leziuni vasculare

Anomalii ale AEP pot fi întâlnite la pacienţii cu sindrom Weber şi Benedict şi chiar la cei cu AIT în teritoriul vertebro-bazilar (chiar dacă au fost asimptomatici în momentul examinării).

5) Evaluarea pacienţilor comatoşi

6) Monitorizarea intraoperatorie-la pacienţi cu tumori sau malformaţii ce comprimă indirect trunchiul cerebral:menigioane cerebeloase, metastaze de unghi ponto-cerebelos, decompresiuni microvasculare de nervi cranieni, neurinoame de acustic.

Potenţiale evocate somatosenzoriale(SEP)

SEP sunt unde ce pot fi înregistrate din nervii periferici, măduva spinării şi cortexul cerebral prin excitarea unui nerv periferic sau a aferenţelor cutanate.

Ele permit evaluarea funcţională obiectivă şi cantitativă a căilor sensibilităţii.cSpre deosebire de datele clinice SEP pot scoate în evidenţă leziuni funcţionale mute clinic ale căilor aferente senzitive.

SEP se obţin  prin stimularea electrică a SNP care induce o undă de depolarizare sincronă ce se propagă rostral de-a lungul căii conducerii periferice şi centrale a cortexului cerebral. În practică, se utilizează stimularea nervului median şi a nervului tibial posterior.

Se măsoară:

• timpul de conducere între plexul branhial şi măduva spinării ( conducerea prin porţiunea proximală a plexului, rădăcini până la nivelul cornului posterior al măduvei;
• timpul de conducere între măduva spinării şi cortex( timpul de conducere senzitivă centrală);
• conducerea între plex şi cortex.

• Aplicaţii clinice

Anomaliile SEP pot indica o disfuncţie situată la orice nivel de-a lungul căii somato- senzoriale:

a) afecţiuni ale măduvei spinării. SEP sunt importante pentru localizarea procesului patologic în mielopatii şi pentru diferenţierea între patogenia demielinizantă sau axonală.

Modificări ale SEP apar doar când procesul patologic interesează cordoanele posterioare.

b) scleroza multiplă; deseori pot fi puse în evidenţă şi leziuni silenţioase din punct de vedere clinic.

c) boli cerebrale; afecţiuni ale trunchiului cerebral, şi ale emisferelor cerebrale;

d) monitorizarea intraoperatorie indicată în intervenţiile chirurgicale de tipul:chirurgia măduvei spinării, chirurgia vasculară intra şi extracraniană neuroradilogia intervenţională  cerebrală şi spinală.

e) monitorizarea în ATI

Importantă în evaluarea şi pronosticul TCC severe.Persistenţa SEP corticale în primele 3 zile după un TCC sever are o semnificaţie prognostică pozitivă ,atât în ceea ce priveşte supravieţuirea cât şi pentru recuperare.

Absenţa bilaterală a potenţialului N20 reprezintă un prognostic grav la pacienţii comatoşi, mai puţin de 20 % dintre ei supravieţuiesc dar în stări vegetative.